Apesar da alta hospitalar ser prerrogativa do médico assistente, rotineiramente o profissional se vê diante de pedidos de pacientes ou seus responsáveis para interrupção do tratamento, a chamada “alta a pedido”, situação que demanda atenção da equipe de saúde.

À primeira vista e em se tratando de paciente capaz e consciente, o conceito da alta a pedido pode trazer a ideia de algo absolutamente razoável, tendo em vista os conceitos modernos da autonomia do paciente e da liberdade, este último intrínseco ao princípio da dignidade da pessoa humana previsto em nossa Constituição.

Ainda sobre a autonomia do paciente, destaca-se inclusive que do ponto de vista jurídico, temos preconizada em nossa Magna Carta, no parágrafo 2º do artigo 153, a garantia de que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei“, e desse modo a recusa do paciente encontraria seu fundamento no princípio da legalidade, uma vez que não haveria uma lei o obrigando a se submeter a determinado tratamento.

Tal pensamento, ainda que não esteja errado do ponto de vista acadêmico ou filosófico, apresenta uma armadilha prática ao Médico, bem como ao estabelecimento de saúde, tendo em vista determinados pontos previstos no Código de Ética Médica e a jurisprudência atualmente emanada pelos tribunais do país, fato que exige uma análise atenta da situação, evitando o dano potencial de uma decisão irrefletida por parte dos atores.

O leitor desatento pode ainda se deparar com o disposto no artigo 24 do Código de Ética Médica que obsta o médico a praticar ato que cerceie o paciente no “exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo” e concluir que tem portanto não somente o respaldo como a obrigação de autorizar a alta a pedido.

Entretanto o dia-a-dia do profissional da saúde se revela mais desafiador que as teses da academia, e a medicina dificilmente poderia ser considerada uma ciência exata e comprovando tal fato vemos o mesmo Código de Ética Médica trazer a seguinte diretiva ao Médico Assistente em sua relação com pacientes e familiares:

Art. 31.Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte.

Se a primeira vista o médico se encontra obrigado a aceitar a decisão do paciente concedendo-lhe a alta a pedido, uma análise mais profunda encontra na ressalva do artigo 31 a emboscada que pode lhe custar muito em uma decisão errada, uma vez que a situação de qualquer paciente pode evoluir de uma condição estável a crítica em função de uma miríade de motivos, e caso a saúde do paciente viesse a se agravar em função da alta, o médico poderá ser responsabilizado pela omissão, bem como o hospital, além de uma eventual persecução penal por crimes de homicídio ou lesão corporal culposa.

Registro que alguns nosocômios tem buscado uma segurança jurídica por meio de um Termo de Responsabilidade assinado pelo paciente, documentando assim a situação, os riscos e consequências da decisão do paciente ou dos responsáveis. Em que pese o citado entendimento, creio que tal situação não isenta completamente o médico de um eventual processo caso uma intercorrência posterior, não detectada na anamnese realizada, venha a se manifestar e agrave a situação do paciente.

Meu posicionamento é que a fim de evitar qualquer consequência prejudicial ao médico, em face de uma alta a pedido de paciente capaz e consciente, o médico deveria se cercar de todas as precauções possíveis, como conversar com o paciente, com seus parentes ou acompanhantes, na presença de outras testemunhas da equipe de saúde (enfermeiros, outros médicos), orientando sobre os riscos, sobre a impossibilidade de antever um agravo de sua condição clínica, e persistindo a determinação do paciente em interromper o tratamento, comunicar o Diretor Clínico sobre o caso, deixando a cargo da instituição a situação.

Entendo que o médico em hipótese alguma deverá proceder a alta ou prescrever qualquer receita ou instruções pós-alta, caso não entenda que o paciente de fato deve ter alta médica, evitando a interpretação da anuência por parte do médico assistente na conduta, efetuando no prontuário médico todas as anotações da situação, relatando as orientações prestadas e as testemunhas presentes, e por fim, caso o paciente venha de fato a contrariar a orientação médica e deixar o hospital por conta própria, o médico assistente deve registrar no prontuário a evasão do paciente, o “abandono do tratamento”, jamais “alta a pedido”, uma vez que a alta é ato exclusivo do médico.

Caso o paciente seja menor, e este ou os responsáveis venham a solicitar a alta, além de todas as condutas anteriores, entendo que o médico deve também promover o comunicado ao Conselho Tutelar, situação em que o Estado poderá se manifestar buscando o bem do menor, de acordo com o preconizado no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Por fim, é evidente que a situação não tem no momento uma solução definitiva, haja vista que o próprio Código de Ética Médica é contraditório, ora impondo ao médico o respeito às decisões do paciente, se não houver risco de vida, ora advertindo ao médico que este deve fazer tudo o que estiver ao seu alcance em favor do paciente, e como consequência, os pareceres emitidos pelos Conselhos Regionais de Medicina não encontram consenso acerca da possibilidade ou não do médico dar ou não a alta a pedido.

Aos estabelecimentos de saúde meu conselho é sempre buscar orientação jurídica sobre como proceder nessas situações, uma vez que há registro na jurisprudência de condenações em situações semelhantes, seja pelo agravamento do quadro clínico do paciente após a alta, seja por ter sido dado alta a paciente não plenamente capaz, seja simplesmente por não ter havido uma orientação satisfatória quando da alta do paciente, e ao mesmo tempo não podem os responsáveis simplesmente ignorar a vontade do paciente e tratá-lo a força sem que haja uma determinação legal para tanto.

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